(नियम २४ कोे उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

टिकट
श्रीमान् कार्यालय प्रमुखज्यू,
यातायात व्यवस्था कार्यालय,
…………………..अञ्चल,
………………………..।
मेरो नाममा यस कार्यालयबाट जारी भएको निम्न अनुसारको चालक अनुमतिपत्रको प्रतिलिपि पाउन लाग्ने दस्तुर र आवश्यक प्रमाण समेत यसै साथ संलग्न गरी दरखास्त दिएको छु । व्यहोरा बुझि चालक अनुमतिपत्रको प्रतिलिपि पाउँ ।
१. चालकको नाम थर –
२. वतन –
३. चालक अनुमतिपत्र नं. र मिति –
४. प्रतिलिपि लिनुपर्ने कारण –
५. प्रहरी–ट्राफिक कार्यालयको सिफारिस पत्रः– (क) कार्यालयको नाम –
(ख) पत्र संख्या –
(ग) मिति –
६. अन्य प्रमाण –
७. लेखिएको व्यहोरा ठीक साँचो हो झुट्ठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।
दरखास्तवालाको
सही –
नाम थर –
मिति –
कार्यालय प्रयोजनको लागि
………………………………..                                        ………………………
प्रतिलिपि दिन सिफारिस गर्ने                                    प्रतिलिपि प्रमाणित गर्ने
फाँटवालाको सही                                                          अधिकारीको सही